Décès d'un bambin au CHU Sainte-Justine: une «erreur» humaine, conclut le coroner

Un enfant de 23 mois est décédé accidentellement au CHU Sainte-Justine après une « erreur » lors d'une manoeuvre de routine, conclut un coroner dont le rapport a été rendu public ce lundi.

Le coroner Jacques Ramsay affirme qu'« au final, et malgré que la cause n'ait pu être établie avec certitude », il semble que « la seule cause plausible » soit que l'infirmière ait injecté du potassium plutôt que la solution saline prévue pour le rinçage de la veine du bambin. 

« On ne le dira jamais assez, l'erreur est humaine », précise le coroner Ramsay dans son rapport de cinq pages qui écarte d'emblée la thèse du « geste malveillant ». 

Le bambin, Ghali Chorfi, est mort le 10 décembre 2016. Atteint d'un cancer, le petit était hospitalisé depuis douze jours puisqu'il avait subi une greffe de moelle osseuse. Or, il prenait du mieux. Il avait « répondu au traitement » et son évolution semblait favorable, note le coroner.

À 14h ce jour-là, l'enfant reçoit un médicament pour prévenir les ulcères d'estomac par voie intraveineuse tel que prescrit. Après l'injection, on procède, comme la règle de soin le veut, au rinçage de la veine avec 10 ml de salin physiologique. 

Toutefois, « selon le scénario le plus plausible, au lieu d'utiliser le salin, l'infirmière aurait plutôt utilisé par inadvertance du "phosphate dipotassique (potassium)" », explique le coroner. 

L'enfant fait alors un premier arrêt cardiaque et est réanimé. Transféré aux soins intensifs, il meurt quelques heures plus tard dans les bras de sa mère, indique le coroner.

Le phosphate dipotassique et le salin proviennent de fioles similaires, mais qui présentent certaines différences (capuchons avec couleurs différentes, verre plutôt que plastique). « Une infirmière distraite -peut-être dérangée durant la préparation- pourrait quand même avoir rempli sa seringue avec la mauvaise fiole », écrit le coroner. 

« Une autre possibilité voudrait que l'infirmière ait pris pour le rinçage une seringue déjà préparée, non ou mal identifiée », ajoute le coroner Ramsay. Toutefois, après vérification, il semble que rien n'avait été préparé d'avance ce jour-là, précise-t-il. 

Le coroner recommande que le CHU Sainte-Justine fasse le suivi des changements apportés dans la foulée de l'analyse que l'hôpital pédiatrique montréalais avait réalisée à la suite de l'accident quant à l'utilisation des seringues qui devraient être préparées à la pharmacie de l'hôpital.

Le CHU Sainte-Justine doit concrétiser son intention de sensibiliser les autres hôpitaux aux dangers associés à la manipulation du potassium et de la nécessité d'adopter des pratiques sécuritaires encadrant la manipulation du potassium, suggère aussi le coroner Ramsay. 

De son côté, « le Ministère de la Santé et des Services sociaux devrait faire connaître à tous les CIUSSS et CISSS sa grande préoccupation par rapport à ce décès et aux dangers de récurrence qui existent actuellement dans le réseau », conclut le Dr Ramsay.

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