Un bébé de trois mois meurt en raison d'une erreur à Sainte-Justine

La petite Kaylynn Mianscum-Kelly avait à peine trois mois lorsqu'elle a dû être transférée d'urgence au CHU Sainte-Justine en novembre 2016.

L'enfant, née à Val-d'Or, présentait plusieurs problèmes de santé. Atteinte de trisomie 21, elle souffre de problèmes cardiaques qui causent une hypertension pulmonaire.

Possiblement déshydratée, le résident de garde à Sainte-Justine, en accord avec son patron, suggère un soluté intraveineux pour la réhydrater.

La prescription particulière requiert à l'infirmière de rajouter du potassium dans un soluté.

Toutefois, lors de la préparation du soluté à l'étage, l'infirmière a ajouté dix fois plus de KCL (chlorure de potassium) que ce qui avait été prescrit, de façon verbale, par le médecin.

Habituellement les infirmières utilisent des solutés préparés de façon commerciale ou préparés par la pharmacie de l'établissement.

«L'infirmière a donc perdu ses références, et le geste d'ajouter du potassium, autrefois de routine, est devenu désormais peu familier», précise le coroner Jacques Ramsay dans son rapport publié lundi matin.

Par ailleurs, l'infirmière commence la préparation du soluté avant même d'avoir en main l'ordonnance écrite.

«Lorsque celle-ci apparait, le soluté est déjà préparé et l'infirmière ne relève pas l'erreur mentale qui s'est déjà produite. Sur l'ordonnance il est écrit /L et non /100 ml, mais l'infirmière ne cherche qu'une confirmation à ce qu'elle croit avoir entendu.»

Dans son rapport, le coroner ajoute que «le risque d'erreur est augmenté parce que le personnel cherche à faire vite», ajoute-t-il.

Arrêt cardio-respiratoire

Cette erreur causera une arythmie cardiaque, puis un arrêt cardio-respiratoire, le 17 novembre en matinée. L'équipe médicale arrive à le réanimer.

Toutefois Kaylynn fait des convulsions après la réanimation, fait de la une fièvre possiblement à la suite d'une infection et souffre d'une insuffisance respiratoire. Elle décédera le lendemain, le 18 novembre à 15h48.

Il s'agit d'un deuxième décès d'un enfant en raison d'une erreur de manipulation de médicament au CHU Saint-Justine en 2016.

Quelques semaines plus tard, une autre erreur de médication a emporté un bambin de 23 mois. Ghali Chorfi aurait reçu par inadvertance une injection de potassium au lieu de la solution saline prévue pour rincer une veine à la suite de l'injection d'un médicament pour prévenir les ulcères d'estomac.

Dans son rapport, le coroner Ramsay recommande que les préparations spéciales pour les solutés soient centralisées, par exemple à la pharmacie de l'hôpital et qu'un pharmacien s'occupe du mélange. Si la pharmacie n'est pas ouverte, les mélanges devraient être utilisés seulement après consultation avec un pharmacien.

Par ailleurs, les fioles de potassium, que ce soit le chlorure ou le phosphate de potassium, ne devraient pas être facilement accessibles sur les étages pour éviter toute erreur.

Réaction de Sainte-Justine

«Les équipes du CHU Sainte-Justine ont été proactives dans l'amélioration de leurs processus en matière d'administration de médicaments», a indiqué le CHU Sainte-Justine dans un communiqué.

Le centre hospitalier a assuré que tout le circuit avait été revu, de la prescription du médicament à son administration au patient.

À la lecture des rapports du coroner Jacques Ramsay sur chacun des décès, le CHU Sainte-Justine a constaté que les améliorations adoptées étaient «en cohérence avec les recommandations du coroner».

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